介護保険認定資料提供申込書

【施設に入所している方の資料提供申込について】

施設に入所している方の資料提供申し込みを行う場合は、資料提供申込書とあわせて「介護保険施設入所・退所連絡票」も提出してください。

【市外へ転出された方の資料提供申込について】

市外へ転出された方の資料提供申し込みを行う場合は、被保険者と契約していることが分かる契約書の写しを添付してください。

【郵送申請の場合】

郵送申請する場合は、返信用封筒に切手（110円）を貼って同封してください。

この記事に関するお問い合わせ先

健康長寿課介護保険スタッフ
伊豆市小立野66-1 修善寺生きいきプラザ内
電話：0558-74-0150 ファックス：0558-74-0151
お問い合わせフォーム