様式第１号（第４条関係）

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付申請書

年　　月　　日

伊豆市長　様

住　所

氏　名　　　　　　　　　　㊞

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業について、補助金の交付を受けたいので、伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添え、次のとおり申請します。

１　事業の目的

□危険住宅の除却等
□危険住宅に代わる住宅の建設又は購入（これに必要な土地の取得を
含む｡)

２　施行箇所

　伊豆市

３　事業の完了の予定期日

完了予定日　　　　　　年　　　月　　　日

４　交付申請額　　　　　　　　　　円

５　添付書類　別添のとおり

様式第２号（第４条、第６条関係）

事業計画書（変更事業計画書）

年　　月　　日
伊豆市長　様
住　　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
　　　電話番号　　　　　　　　　　　
危険住宅の状況	住宅	種別	専用住宅　　　併用住宅	建築面積	㎡	
			自　家　　　貸　家	延べ床面積	㎡	
		建築年月日	　年　　月　　日　	構　　　造		
	敷地	自己所有地　　　借　　地	面　　　積	㎡	
	適格要件	　災害危険区域　　県条例不適格　　土砂災害特別警戒区域　　その他（　　　）	
危険住宅の除却等	事業内容	　除　却　　　解体移転　　　曳き移転　　　その他（　　　　　　　　　）	
	事業費	撤去費	動産移転費	跡地整備費	仮住居費	その他移転
に伴う費用	計	
								
		円	円	円	円	円	円	
	工事期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
住宅の建設等	事業費	円	資金の
内訳	自己資金	円	
				借入金	円	
				その他	円	
	建物	種　別	新　築　　　購　入	構　造	　	
		専用住宅	建築面積	㎡	
			延べ床面積	㎡	
住宅の建設等	建物	併用住宅	建築面積	㎡（供用部分　　　　　　　　㎡）	
			延べ床面積	㎡（供用部分　　　　　　　　㎡）	
		建　築
（購入費）	円	借入金	円	
		借入先	　	
		借入条件	利率	％	償還期間	年	利子総額	円	
		利子合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		工事期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	土地	区分	所有地　 借地 　購入	面積	㎡	
		購入費	円	借入金	円	
		借入先	　	
		借入条件	利率	％	償還期間	年	利子総額	円	
	敷地
の
造成	造成面積	㎡	造成費	円	
		借入先	　	借入金	円	
		借入条件	利率	％	償還期間	年	利子総額	円	
移転先所在地	　	
地域地区	　ア 用途地域の指定のある区域（用途地域名　　　　　　　　　　　　　　　）
イ 用途地域の指定のない区域（地域名　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
危険住宅跡地の土地利用計画	　	
備考
１　不要な文字は抹消してください。ただし、選択事項は該当する項目に〇印を付してください。
２　変更事業計画書の場合は、変更前の計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載してください。
様式第３号（第４条関係）

同　　意　　書

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要綱に基づくがけ地近接等危険住宅移転事業を実施することに同意します。

１　事業を実施する所在地
　
伊豆市

　　　　　　年　　月　　日

住所
土地所有者
氏名　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日

住所
家屋所有者
氏名　　　　　　　　　㊞

伊豆市長　様

（注）土地所有者及び家屋所有者の印は、実印として下さい。

様式第４号（第４条関係）

誓　　約　　書

補助金を受けて移転事業を行う次の跡地については、今後伊豆市の指導に従い事業の目的に沿った適正な管理を行うことを誓約します。

１　所在地　　伊豆市
　　
面　積　　　　　　　　㎡

　
　２　跡地利用

年　　月　　日

住所
土地所有者
氏名　　　　　　　　　㊞

伊豆市長　様

（注）土地所有者の印は、実印としてください。

様式第５号（第４条関係）

第　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

伊豆市長　　　　　　　

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金については、下記の通り決定したので通知します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付の条件
　　・危険住宅の移転を行った跡地については、事業の目的に沿った適正な管理をすること。
　　・事業が　　　　年　　月　　日までに完了しない場合又は事業の遂行が困難となった場合については、速やかに市長に報告し、指示を受けなければならない。
・伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要綱を遵守すること。
・補助金の収支に関する帳簿を備え、領収書等関係書類を整理し、並びにこれらの帳簿及び書類を補助金の交付を受けた年度終了後５年間保管しなければならないこと。

様式第６号（第５条関係）

ここは、がけ地の崩壊等による危険から住民の生命を
保護するため、がけ地近接等危険住宅移転事業により
危険住宅の除却移転を行った土地であるので、市長に
無断で居住の用に供する建築物の建築はできません。

伊豆市

様式第７号（第６条関係）

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業計画変更承認申請書

年　　月　　日

伊豆市長　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の決定を受けたがけ地近接等移転事業の計画を次のとおり変更したいので、承認されるよう関係書類を添えて申請します。

　１　変更内容

　２　変更理由

　３　関係書類　別添のとおり

様式第８号（第６条関係）

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業（中止・廃止）承認申請書

　　　　年　　月　　日

伊豆市長　様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
氏名　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の決定を受けたがけ地近接等危険住宅移転事業の計画を次の通り（中止・廃止）したいので、関係書類を添えて申請します。

　１　（中止・廃止）理由

　２　（中止・廃止）に係る事業の内容及び金額

様式第９号（第７条関係）

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業実績報告書

年　　月　　日

伊豆市長　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の決定を受けたがけ地近接等危険住宅移転事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

　補助事業の実施期間
　
　　１　危険住宅の除去等

　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　　２　住宅の建設等

　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

様式第10号（第８条関係）

　　　　第　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

伊豆市長　　　　　　　　

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付確定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで実績報告書の提出があった伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金について、下記のとおり交付額を確定したので通知します。

記

　１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

様式第11号（第９条関係）

伊豆市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金請求書

金　　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金交付の確定を受けたがけ地近接等危険住宅移転事業の補助金として、上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

伊豆市長　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

（電話番号　　　　　　　　　　）

口座振込先
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支店名		口座番号		
口座名義人	（フリガナ)