法定外道路占用　　申請書

年　　月　　日　　

　　　伊豆市長　　　　　様
住　所（）　　　　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　　　

　　伊豆市法定外道路管理条例施行規則第５条の規定による道路占用の認可を受けたいので、次のとおり申請します。
占用の目的		
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用の場所	　伊豆市	
道路の種目	　□　車　　　道　　　　□　の　り　敷
　□　歩　　　道　　　　□　そ　の　他	
工作物、物件
又は施設	名称		
	構造		
	数量		
工事の実施方法		
工事の時期		
掘削の数量		
道路の復旧方法		
設計図書	１　位置図　　２　見取図　　３　平面図　　４　求積図
５　縦・横断図　　６　構造図　　７　公図写し
８　占用箇所の写真	
添付図書	　許可書又はその写し	
　記載要領
　　１　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２つ以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載する。
　　２　道路の種目の項の□の中には、該当する□の中にレ印をつける。
　　３　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きするとともに、従前の許可書又はその写しを添付する。
　　４　更新の許可申請にあっては、占用の目的・占用の期間・占用の場所・工作物、物件又は施設の欄を記載し、従前の許可書又はその写しを添付する。