年　　月　　日　
　伊豆市長　　　様

住　所　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　の施行が完了したので、次のとおり届け出ます。	
　番　号	　平成　　年　　月　　日付け　　伊建用道第　　　　　　号	
工事の目的		
工事の期間	　平成　　年　　月　　日 から 平成　　年　　月　　日まで	
工事の場所	路　線　名　　市　　道　　　　　　　　線
　　　　　　市　　　　　　大字	
工事完了年月日	　平成　　年　　月　　日	
掘削内容	舗装の種類		
	掘削数量	延長	メートル	
		幅	メートル	
		面積	平方メートル	
添付書類	工事の記録写真	
その他		
　(注意)　添付書類の項の図書（工事の記録写真）とは、道路を掘削した後の材質ごとの埋戻し状況の写真及び道路を復旧した後の路面状況の写真並びに工作物、物件又は施設の完成写真をいう。