道路工事承認申請書
年　　月　　日

　伊豆市長　　　　様	
住所		　	
申請者　氏名			
　道路法第24条の規定による道路工事の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
工事の設計	目的	　	
	構造	　	
	数量	　	
	設計図書	１　位置図　　２　見取図　　３　平面図　　４　求積図
５　縦・横断図　　６　構造図　　７　公図写し
８　設計書・仕様書　　９　工事箇所の写真	
工事の実施計画	期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
	場所	路線名　　市道　　　　　　　　　線

　　　　　　　市　　　　　　大字
	
	道路の種目	□車道　　□のり敷

□歩道　　□その他	
	施工方法	　

（請負業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　担当：電話番号（　　　　　：　　　　　　　　　　）	
（注）
１　設計図書の項の図書については、必要に応じて追加を指示し、又は省略を認めることがあります。
２　道路の種目の項の□の中には、該当する□の中にレ印を付けてください。