第１号事業者指定再開届出書

　　　　年　　月　　日
伊豆市長
所在地

申請者　　名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　印　

　　次のとおり事業を再開をしましたので届け出ます。
	介護保険事業者番号											
再開する事業所	所在地	
	名称	
サービスの種類	
	
再開した年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
再開した理由	

	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、介護保険法施行規則に定める当該事業に係る従業者
の勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。