第１号事業者指定辞退届出書

　　　　年　　月　　日

伊豆市長

所　在　地

申請者　　名　　　称　　　　　　　　　　　印　

代表者氏名

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

	介護保険事業者番号											
指定を辞退する事業所	所在地	
	名称	
指定を受けた年月日	　　　　　　年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　　年　　月　　日	
指定を辞退する理由	

	
　備考　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。