第１号事業者指定変更届出書
　　　　年　　月　　日
伊豆市長
所在地

申請者　　名称

代表者氏名　　    　　　　㊞　

次のとおり指定を受けた内容を変更したので届け出ます。
	介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所	所在地	
	名称	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地（開設の場所）		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	登録事項証明書又は条例等		
７	事業所の平面図、設備の概要等		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	運営規程	（変更後）	
10	サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴（当該事業に関するものに限る｡)		

			

			
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
　備考
　　１　該当項目番号に○印を付けてください。
　　２　変更の内容が分かる書類を添付してください。