第１号事業者指定廃止・休止届出書

　　　　年　　月　　日
伊豆市長
所在地

申請者　　名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　印　

　　次のとおり事業の廃止・休止をしたいので届け出ます。
	介護保険事業者番号											
廃止・休止する事業所	所在地	
	名称	
サービスの種類	

廃止・休止の別	廃止　・　休止　	
廃止・休止する年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
廃止・休止した理由	

	
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
（廃止・休止した場合のみ）	

	
休止予定期間	　　　　　年　月　日～　　　年　月　日