介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
フリガナ

被保険者氏名		保険者番号					２	２	２	２	２	４	
													
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日生	性別	男　　・　　女	
住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
福祉用具名	製造事業者名	購入金額	購　入　日	
（種目別及び商品名）	販売事業者名			
	販売事業者番号			

円	　　年　　月　　日	

		

円	　　年　　月　　日	

		

円	　　年　　月　　日	

福祉用具が
必要な理由		
　伊豆市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意　１　この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　　２　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。

　　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込
依 頼 書	銀行　　
信用金庫
協同組合	本支店

出張所	種　　　　　目	口座番号	
			１　普通預金
２　当座預金
３　そ の 他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人