様式第６号（第４条の２関係）
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防
サービス事業所指定取消（全部停止・一部停止）通知書　

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

伊豆市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で指定をした事業所につきましては、下記のとおり指定を取消（全部停止・一部停止）したので通知します。

記

　１　法人の名称
　２　事業所の名称
　３　事業所の所在地
　４　指定事業者番号
　５　サービスの種類
　６　指定取消の年月日
　　（指定停止の期間）
　７　指定取消（停止）の理由

　（教示）
　１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、伊豆市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、伊豆市を被告として（訴訟において伊豆市を代表する者は伊豆市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。