様式第５号（第４条関係）
指定辞退届出書
年　　月　　日　　
　　　伊豆市長　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名　称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
	介護保険
事業者番号											
　指定を辞退する施設	名称									
	所在地									
　指定を受けた年月日	　　　　年　　月　　日	
　指定を辞退する年月日	　　　　年　　月　　日	
　指定を辞退する理由										
現に施設に入所している者に対する措置										
注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。