様式第２号（第３条関係）
変　更　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　伊豆市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名　称　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号											
　指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所の名称	（変更前）
	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	登録事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）	
７	事業所の平面図		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	運営規程		
10	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
			
変　更　年　月　日	平成　　　年　　　月　　　日	
備考　１　該当項目番号に〇を付してください。
　　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。