様式第３号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　伊豆市長　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名　称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
		介護保険
事業者番号											
　指定内容を変更した事業所（施設）	名称									
	所在地									
サ ー ビ ス の 種 類										
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）									
２	事業所・施設の所在地										
３	申請者の名称										
４	主たる事務所の所在地										
５	代表者の氏名、住所及び職名										
６	登録事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る。）										
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等										
８	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所	（変更後）									
９	運営規程										
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関										
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制										
12	介護支援専門員の氏名及びその登録番号										
13	本体施設、本体施設との移動経路等										
14	併設施設の状況等										
15	連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地										
変　更　年　月　日	年　　月　　日	
備考　１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。