付表９-1　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項

	受付番号		

事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）

			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	　第　　　条第　　　項第　　　号	
管 理 者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　）

	
	氏名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）	事業所の名称

	

	
		兼務する職種及び勤務時間等		
実施単位数	単位	同時に地域密着型通所介護及び通所介護相当サービスの提供を受けることができる利用者の数の上限	　　　　　人	
従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）	

			

	
	
	非常勤（人）									
	常勤加算後の人数(人) 	

	

	

	

	
	基準上の必要人数（人）					
	適合の可否					
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡	基準上の必要数値	適合の可否	
		　　㎡以上		
主な掲示事項	営業日	

	営業時間（単位ごとのサービス提供時間）	単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）
（①　：　～　：　②　：　～　：　③　：　～　：　）	
	利用料
	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
添付書類	別添のとおり	

　
地域密着型通所介護（療養通所介護）

　実施単位数が複雑の場合は、単位ごとに下記について記載のこと。

従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
常勤（人）	

			

	
	
非常勤（人）									
常勤加算後の人数(人) 	

	

	

	

	
基準上の必要人数（人）					
適合の可否					

備考　１　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
　　　２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　３　事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、２単位目以降に係る利用定員及び単位別従業者の職種・員数については、別様に記載し添付してください。
　　　４　事業所の所在地以外の場所に本事業の一部を実施する施設を有するときは、「付表9-2」に必要事項を記載の上、添付してください。

付表９―２　地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
	受付番号		

一部事業施設	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）

			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
実施単位数	単位	同時に地域密着型通所介護及び通所介護相当サービスの提供を受けることができる利用者の数の上限	　　　　　人	
従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）	

			

	
	
	非常勤（人）									
	常勤加算後の人数(人) 	

	

	

	

	
	基準上の必要人数（人）					
	適合の可否					
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡	基準上の必要数値	適合の可否	
		　　㎡以上		
	利用定員	　　　　　　　人

	営業日		
	営業時間
		
添付書類	別添のとおり	

備考　１　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
　　　２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　３　一部事業を実施する施設を複数有するときは、適宜欄を設けて記載するか。又別様に記載した書類を添付してください。
　　　４　以下の要件を満たすことを確認の上、満たす場合には申請者確認欄に〇をつけてください。
要　　件	申請者確認欄	
利用申込みに係る調整、サービス提供状況の把握、職員に対する技術指導等が一体的に行われている。		
　職員の勤務体制、勤務内容等が一元的に管理されている。事業所内において、必要な場合に、従業者相互の間で支援が行える体制にある。		
　苦情処理や損害賠償等に際して、一体的な対応ができる体制にある。		
　事業の目的や運営方針、営業日や営業時間、利用料等を定める同一の運営規程が定められている。		
　人事、給与、福祉厚生等の勤務条件等による職員管理が一元的に行われている。