様式第５号(第８条関係)

実　績　報　告　書

年　　月　　日

伊 豆 市 長　　　様

住所　　　伊豆市　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　区長　　　　　　　　　　㊞

　　年　　月　　日付け伊市環第　　　号により補助金等交付の決定を受けた事業が完了したので、次のとおり報告します。　

記

１　事業の成果

２　事業に要した経費
（１）　総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（２）　補助金等の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　事業実施時期
　開始（着手）年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　完了（完成）年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）　補助事業実績書（様式第２号）
（２）　事業に係る領収書の写し
（３）　工事写真