年　　月　　日　
　伊豆市長　　　　　様
届　出　者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　
　下記の犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により届出いたします。	
	種類	種・雑種	生年月日又は年齢		毛色			
	性別	めす・おす	犬の名			
	登録年度	年度	登録番号	第号		
	死亡年月日			
	犬の死亡時
の所有者	※住所
　氏名		
注１　※印欄は、届出者と犬の死亡時の所有者が異なる場合に記入すること。
　２　「種類」、「性別」の欄の該当箇所に○印を付けること。